Évaluation et sélection embryonnaire. De quelle qualité sont mes embryons ?

Un des objectifs du laboratoire de fécondation in vitro est de rassembler les informations nécessaires pour que le jour du transfert, nous puissions sélectionner l’embryon qui a le plus de chance de donner lieu à une grossesse.

Il doit également fournir les conditions et les outils nécessaires au bon développement de l’embryon, comme par exemple des systèmes d’incubation et des milieux de culture déterminés adaptés aux nécessités de l’embryon au long de sa culture.

Au fil des ans, les critères d’évaluation ont été unifiés. Les critères de l’Association pour l’étude de la biologie de la reproduction (Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción ou ASEBIR) sont les critères de références dans les centres espagnol de procréation médicalement assistée.

De façon générale, chez Ginefiv, le transfert a lieu à jour +2 ou +3 du développement embryonnaire (en fonction du nombre d’ovocytes fécondés à jour +1) et/ou à jour +5 en fonction du nombre et de la qualité des embryons à jour +2 et/ou à jour +3 ainsi que de l’historique de la patiente.

Le jour du transfert, l’évaluation de la qualité de l’embryon s’effectue en fonction d’une série de caractéristiques morphologiques recommandées par ASEBIR.

La qualité ne dépend pas seulement d’une caractéristique morphologique ou d’une observation mais dépend également de diverses observations et d’une série de caractéristiques, comme nous l’expliquerons par la suite.

L’embryon à J2 ou J3

Lorsque le transfert à lieu à J2 ou J3, nous évaluons principalement :

• Le nombre de cellules et la symétrie cellulaire c’est-à-dire l’égalité ou l’inégalité de taille entre les différentes cellules de l’embryon. 
• Le rythme de la division et/ou l’évolution de l’embryon jusqu’à J2 ou de J2 à J3.
• Évaluation du pourcentage et du type de fragmentation cellulaire. La fragmentation désigne les fragments de cellules qui se logent autour de l’embryon. Dans le cas d’un embryon viable, le taux de fragmentation peut osciller entre 0 et 35-40 %. Le problème de la fragmentation cellulaire est que ces fragments rendent difficile le rythme de division et l’évolution de l’embryon.

  Par conséquent à mesure que le pourcentage de fragmentation augmente, nous savons que les possibilités de grossesse diminuent. Cependant, réalisée en laboratoire, la technique du hatching permet d’aspirer ces fragments et ainsi de faciliter l’évolution de l’embryon.

D’autres caractéristiques morphologiques telles que le pourcentage de vacuolisation, la visualisation des noyaux cellulaires et l’aspect de la zone pellucide (membrane qui recouvre et protège l’embryon) sont également observées. Par conséquent, la qualité embryonnaire ne dépend pas seulement des caractéristiques principales.

Avec toutes ces informations, nous attribuerons une qualité ou une catégorie à l’embryon le jour même du transfert car il faudra prendre en compte le développement de l’embryon tout au long des heures en culture.

• Catégorie A ou embryon de 1ère catégorie : qualité embryonnaire optimale et capacité d’implantation maximum.
• Catégorie B ou embryon de 2ème catégorie : bonne qualité embryonnaire et capacité d’implantation élevée.
• Catégorie C ou embryon de 3ème catégorie : embryon de qualité moyenne et capacité d’implantation moyenne.
• Catégorie D ou embryon de 4ème catégorie : embryon de qualité non optimale et capacité d’implantation faible.

Tous les embryons peuvent donner lieu à une grossesse saine

Afin de réponde à une des questions les plus fréquentes au sujet de la viabilité des embryons, il est nécessaire de souligner que tous les embryons transférés ont la possibilité de donner lieu à une grossesse.

Statistiquement, nous savons que les embryons de 1ère catégorie ont plus de chance ; on parle de presque 60% de chance lorsque l’on transfère 2 embryons de 1ère catégorie. 

À mesure qu’augmente la catégorie, les chances diminuent d’environ 10%. Néanmoins, une statistique n’est pas représentative d’un cycle de procréation. En effet, il n’est pas toujours possible d’obtenir une grossesse lors d’un transfert d’embryons frais alors que cela peut l’être avec un transfert d’embryons dévitrifiés de 2ème et 3ème catégorie.

Il est important de souligner que la qualité embryonnaire influe autant que l’âge de la patiente sur les chances de grossesse. Les patientes de moins de 30 ans ainsi que les receveuses de don d’ovocytes auront le meilleur pronostic de gestation.

À partir de 40 ans et avec ses propres ovocytes, les chances de grossesse d’une femme diminuent et n’atteignent alors que 20%. En d’autres termes, sur 10 femmes qui auront recours à un transfert d’embryon, seulement 2 tomberont enceinte.

De même, il est important de souligner que toutes les qualités embryonnaires représentent une probabilité de grossesse. Cela ne veut pas dire que pour avoir transféré un embryon de 3ème ou 4ème catégorie, l’enfant aura des problèmes.

Il a été prouvé que les enfants nés de traitement de fécondation in vitro sont en bonne santé et les probabilités qu’ils attrapent une maladie sont les mêmes que pour un enfant né de manière naturelle.

D’autre part, transférer un embryon de 3ème catégorie ne représente jamais un échec car en règle générale, le transfert de ces embryons donne lieu à une grossesse dans 35-40% des cas.

En ce qui concerne les embryons de 4ème catégorie, ils sont transférés lorsque l’on ne dispose pas d’un meilleur embryon. On ne les vitrifie jamais le jour du transfert et ils restent en culture au moins 24 heures afin d’observer leur évolution.

Si le rythme de la division reprend et l’embryon est morphologiquement en bon état, il sera vitrifié car nous considérons qu’il sera capable de survivre au processus de vitrification et dévitrification et avoir un minimum de chance de donner lieu à une grossesse après la dévitrification.

Combien d’embryons transférer lors d’un cycle de fécondation in vitro

Nous savons que si nous transférons deux embryons à J2 ou J3, nous augmentons les chances de grossesse d’environ 10 à 15%. Cependant il n’est pas toujours conseillé de transférer deux embryons, en raison de l’âge de la patiente, pour des raisons médicales ou bien car les patients en décident ainsi.

Les taux de grossesses gémellaires, en cas de transfert à J2 ou J3 avoisinent les 20-25% c’est-à-dire que sur 4 grossesses, une grossesse est une grossesse gémellaire.

Cependant, il existe la probabilité qu’un embryon se divise en deux, mais elle est faible.

Embryons à J4 et J5

La classification embryonnaire à J4 repose aussi bien sur l’observation de l’évolution embryonnaire, sur l’augmentation du nombre de cellules que sur le degré de compactage de ces cellules.

Il est parfois difficile de compter ces cellules car elles commencent à se compacter : l’embryon atteint le stade de morula. Lors d’un cycle avec des embryons frais, on ne réalise jamais de transfert embryonnaire à J4 car la classification du groupe embryonnaire ne serait pas représentative de la qualité. En effet, comme nous l’avons indiqué, il est parfois difficile d’apprécier le nombre de cellules ainsi que leur organisation.

Nous programmons le transfert à J5 en fonction du nombre d’embryons étant à un stade précoce (J2 et / ou J3) et en fonction de l’historique de la patiente.

Conditions nécessaires à la culture prolongée de l’embryon 

Afin de pouvoir programmer une culture prolongée en laboratoire, il est d’abord indispensable de disposer d’incubateurs spécifiques qui reproduisent les conditions nécessaires au développement des embryons, ainsi que de divers milieux de culture adaptés qui fournissent les nutriments nécessaires aux embryons le temps que de la culture embryonnaire.

Comme nous l’avons mentionné antérieurement, les nécessités métaboliques de l’embryon vont changer au cours des heures en culture. Par ailleurs, il est fondamental de disposer d’une équipe de biologistes suffisamment expérimentés afin de pouvoir conseiller les patientes, le transfert à J5 n’étant pas toujours la meilleure option.

Une meilleure sélection

La culture prolongée permet principalement une meilleure sélection embryonnaire. Ces informations confirment le fait que 40 à 60 % des ovocytes fécondés atteignent le stade de blastocyste et selon les informations de notre centre, 50 % des embryons à J3 sont capables d’évoluer jusqu’à ce stade.

La meilleure sélection s’explique par le fait que tous les embryons ne sont pas capables d’atteindre le stade de blastocyste, comme nous l’avons mentionné antérieurement.

Il existe un blocage embryonnaire de J3 à J5 qui explique que de nombreux embryons arrêter d´évoluer ou évoluent plus lentement.

C’est pendant cette étape du développement embryonnaire que doivent s’activer de nouveaux gènes ; s’ils ne s’activent pas, le développement embryonnaire cessera. 

La culture prolongée permet également d’obtenir une meilleure synchronisation avec l’endomètre ou une meilleure contractilité de la cavité utérine. Tous ces avantages font que les taux d’implantation augmentent d’approximativement 15-20 % par rapport à un transfert à un stade précoce. 

Comment se classifient les blastocystes

Les paramètres à prendre en compte pour la classification morphologique d’un blastocyste sont : 

• Le degré d’expansion du blastocyste. L’embryon commence à grandir afin de pouvoir rompre la membrane qui le protège et, une fois le moment venu, sortir vers l’utérus pour s’implanter. Plus l’expansion est importante plus le taux de grossesse est important car l’embryon est sur le point de sortir de la membrane. 
• Taille et compaction de la masse cellulaire interne.Cette partie de l’embryon se transformera en fœtus, c’est pourquoi une bonne organisation et une « jolie » masse cellulaire nous indique que cet embryon a de bonnes possibilités de donner lieu à une grossesse.

• Nombre et organisation des cellules du trophectoderme Partie en charge de la formation de structures embryonnaires telles que le placenta, indispensable à une grossesse.

Selon le protocole ASEBIR, on attribuera à l’embryon une qualité embryonnaire (A, B, C y/o D) en prenant toujours en compte l’historique de l’évolution de l’embryon au long des jours en culture ainsi que les différentes structures morphologiques qui le constituent.

Pour terminer, afin de répondre aux questions les plus fréquentes concernant la culture prolongée il est important d’éclaircir les points suivants:

• Tous les embryons ne peuvent pas donner lieu à une grossesse, c’est pour cela que leur développement s’arrête durant la culture et non pas car nous réalisons une culture prolongée.
• La culture prolongée n’est pas toujours la meilleure option; il faut prendre en compte la qualité et le nombre d’embryons à un stade précoce et évaluer personnellement chaque historique.
• La meilleure option pour les patientes jeunes disposant de beaucoup d’embryons et pour les patientes d’un âge avancé qui veulent tomber enceinte rapidement est de ne pas avoir beaucoup d’embryons vitrifiés et/ou transférer un seul embryon.
• Grossesse gémellaire. Lorsque nous transférons deux blastocystes de bonne qualité, la possibilité de grossesse gémellaire est de 50%.
• Dans les cas de cycles de fécondation in vitro avec des embryons frais comme avec des embryons dévitrifiés, les taux de grossesse augmentent de 15-20 % par rapport au transfert au stade précoce.

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