Calidad y selección de embriones para FIV

Uno de los objetivos del laboratorio de fecundación in vitro es reunir la información suficiente para que, llegado al día de la transferencia, podamos seleccionar el embrión con la máxima capacidad para lograr el embarazo. 

La selección de embriones en la fecundación in vitro consiste en escoger para la transferencia, un embrión con el máximo potencial de implantación. Para ello, los embriólogos tienen en cuenta una serie de factores que permiten seleccionar el embrión que tendrá más probabilidades de llegar a implantarse en el útero materno.

Criterios de valoración de la calidad de los embriones para la FIV 

A lo largo de los años se han intentado unificar los criterios de valoración, siendo los de ASEBIR (Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción), los criterios de referencia en los centros españoles de reproducción asistida. 

Sistemas de morfocinética 

La introducción de  incubadores con morfocinética en el laboratorio de FIV ha supuesto un gran avance en la selección embrionaria.

La calidad de los embriones y una buena selección de estos para su transferencia en la FIV, son parámetros esenciales a la hora de conseguir el éxito en las técnicas de reproducción asistida.

¿Para qué sirven los sistemas de morfocinética? 

Los sistemas de morfocinética nos permiten conocer mucho más en detalle los ritmos de división y la evolución de los embriones durante los días que se encuentran en el laboratorio. Nos permiten detectar anomalías morfológicas de división, que con los sistemas de incubación tradicionales con un único chequeo diario podrían pasar desapercibidos, y así, seleccionar de una manera más eficaz los mejores embriones para la transferencia.

A su vez, estos incubadores disminuyen la manipulación de los embriones pues, al contar con videocámaras en su interior, ya no es necesario sacarlos para su chequeo diario, de manera que mantenemos más estables las condiciones óptimas de oxígeno, CO2, luz, temperatura y humedad durante todos los días que los embriones se encuentren en el laboratorio.

El objetivo del éxito de un tratamiento es conseguir el embarazo en el menor tiempo posible y con el menor número de embriones transferidos. De ahí la importancia de ordenar y clasificar el destino y el potencial reproductivo del embrión que tenemos en cultivo.

Tras la valoración de la fecundación en el día +1 de desarrollo, los embriones se mantienen en cultivo hasta el estadio de blastocisto, que es cuando será transferido al útero o vitrificado para su posterior transferencia.

El potencial reproductivo va a depender de distintos factores, entre los que destacamos la competencia genética y cromosómica, así como la morfología del embrión.

En el laboratorio de FIV podemos valorar la morfología del embrión, que nos dará un valor pronóstico de la posibilidad que tiene ese embrión de implantar en el útero.

El día de la transferencia se evalúa el embrión en función de una serie de rasgos morfológicos recomendados por ASEBIR. La calidad de los embriones de FIV no solo se basa en una característica morfológica ni en una observación, sino en varias observaciones y en un compendio de características, como veremos a continuación. 

El embrión en día +3

En el embrión en día +3 de desarrollo podemos ver:

• Número de células y simetría celular; es decir, igualdad o desigualdad entre el tamaño de las distintas células del embrión. 
• Ritmo de división y/o evolución del embrión hasta día +2 o de día +2 a día +3 (solo con los sistemas de morfocinética).
• Valoración tanto del porcentaje, como del tipo de fragmentación celular. La fragmentación consiste en pequeños restos de células que se disponen alrededor del embrión. En un embrión viable el porcentaje de fragmentación puede variar desde el 0% hasta el 35-40%.

El problema de la fragmentación celular es que estos fragmentos pueden dificultar el ritmo de división y la evolución del embrión. Una alta fragmentación es un valor asociado a un mal pronóstico.

Con lo cual, a medida que aumenta el porcentaje de fragmentación, sabemos que las posibilidades de llegar a blastocisto en cultivo largo pueden disminuir. Sin embargo, también sabemos y observamos a diario que hay embriones capaces de separar esta fragmentación y seguir evolucionando hasta el estadio de blastocisto sin problema.

Otras características morfológicas valoradas durante el cultivo embrionario son el porcentaje de vacuolización, la visualización de núcleos celulares, y el aspecto de la zona pelúcida (membrana que recubre y protege el embrión), haciendo que la calidad de los embriones no solo dependa de las características principales como son número de células, simetría y porcentaje de fragmentación. 

En el embrión en día +4 y día +5

La clasificación embrionaria en día +4 se basa en la observación tanto de la evolución embrionaria o aumento del número de células como del grado de compactación de estas células.

A veces es difícil hacer un recuento de células porque éstas empiezan a compactar y a formar el estadio de mórula. De mejor a peor pronóstico de embarazo, el embrión debería estar en mórula compacta, mórula parcialmente compactada o mórula sin compactar.

No programamos transferencia embrionaria en día +4 porque, como hemos dicho, a veces es difícil valorar el número de células y su organización. Sin embargo, en la bibliografía podemos encontrar autores que tiene la valoración y la transferencia en día +4 muy protocolizada y reportan buenos resultados. Nosotros, sin embargo, creemos que la clasificación en día +4 no es la mejor herramienta para seleccionar el embrión con el mayor pronóstico de implantación. Por ello programamos siempre la transferencia en cultivo largo hasta el estadio de blastocisto. 

Cómo se clasifican los blastocistos 

Los parámetros a tener en cuenta para la clasificación morfológica del blastocisto son: 

• Grado de expansión del blastocisto.  El embrión empieza expandirse para que, llegado el momento, pueda romper la membrana que lo protege y salir al útero para poderse implantar. A mayor expansión, mejor tasa de embarazo ya que el embrión esta justo en el momento previo a salir de la membrana.
• Tamaño y compactación de la masa celular interna.  Esta parte del embrión será la responsable de dar lugar al feto, con lo cual una buena organización y una masa celular “bonita” nos sugiere que este embrión tiene buenas posibilidades de embarazo.
• Número y organización de las células del trofoectodermo. Esta es la parte encargada de formar estructuras extraembrionarias, como por ejemplo la placenta, tan necesaria para conseguir un embarazo. También es la parte que empieza a implantar en el útero, por lo que, con un buen epitelio celular formando el trofoectodermo, tendremos unas altas posibilidades de conseguir la implantación. 

Tipos de blastocitos

Al blastocisto se le asignará una calidad embrionaria (A, B, C y/o D) para la FIV, según el protocolo de ASEBIR y siempre teniendo en cuenta el histórico de evolución del embrión a lo largo de los días en cultivo y las distintas estructuras morfológicas que lo constituyen. 

• Blastocitos de calidad A o embrión de 1ª: Óptima calidad embrionaria y máxima capacidad de implantación. 
• Blastocitos de calidad B o embrión de 2ª: Buena calidad embrionaria y elevada capacidad de implantación.
• Blastocitos de calidad C o embrión de 3ª: Embrión de calidad media con una capacidad media de implantación.
• Blastocitos de calidad D o embrión de 4ª: Embrión de no muy buena calidad con baja probabilidad de implantación.

Todos los embriones pueden derivar en un embarazo sano

Respondiendo a una de las preguntas más frecuentes con respecto a la viabilidad de los embriones, es necesario aclarar que todos los embriones que se transfieren tienen posibilidad de derivar en embarazo.

Sabemos que estadísticamente los blastocitos de calidad A tienen más posibilidades, hablando de casi un 60% de probabilidad cuando transferimos blastocitos de calidad A.

Y que, a medida que aumenta la categoría disminuimos esta probabilidad en aproximadamente un 10%. Pero un ciclo de reproducción asistida no siempre es una estadística, ni la probabilidad de implantación depende solo de la morfología, porque, como hemos dicho, existen otros parámetros implicados en el potencial reproductivo del embrión. Así, por ejemplo, podemos decir que no siempre se consigue el embarazo con la transferencia en fresco de un embrión blastocisto de calidad A y sí en una transferencia de embriones de la misma cohorte que han sido descongelados y son blastocitos de calidad B o C.

Asimismo, es importante resaltar que todas las categorías embrionarias representan una probabilidad de gestación. No quiere decir que por transferir un embrión de 3.ª o 4.ª categoría el niño pueda tener problemas.

Está documentado que los niños de fecundación in vitro son igual de sanos o tienen las mismas posibilidades de tener alguna enfermedad que un niño concebido de manera natural.

Por otro lado, transferir un blastocisto de calidad C no es nunca un fracaso, pues estos embriones embarazan en términos generales en un 35-40% de los casos.

Con respecto a los blastocistos de calidad D, se transfieren cuando no hay un embrión mejor. Pero nunca se congelan el día de la transferencia, sino que se dejan en cultivo al menos 24 horas para evaluar evolución. Si el ritmo de división se recupera y el embrión morfológicamente está bien, se congela, pues siempre congelamos embriones que consideremos que serán capaces de superar el proceso de congelación y descongelación y tener un mínimo de posibilidades de embarazo post descongelación. En ese caso los blastocistos serán clasificados de calidad C.

¿De qué depende el embarazo?

Conviene destacar que la posibilidad de embarazo depende tanto de la calidad embrionaria como de la edad de la paciente. Pacientes por debajo de 30 años tendrán el mejor pronóstico de gestación, así como las receptoras de ovocitos.  

Esto depende de la calidad y de la competencia cromosómica del óvulo. Sabemos que a medida que aumenta la edad del óvulo aumentan también las anomalías cromosómicas del mismo y esto se traduce en que el futuro embrión será portador de anomalías cromosómicas, fallando la implantación o terminando el embarazo en aborto. Por eso recomendamos las técnicas de diagnóstico genético preimplantacional para conseguir ese ansiado embarazo en el menor número de transferencias posibles.

Es común el deseo de ser madre a los 40 años y en adelante: a esa edad con ovocitos propios las tasas de embarazo disminuyen, hablando de un máximo de un 20%, es decir por cada 10 mujeres que se transfieren embriones, 2 consiguen quedarse embarazadas.

Cuántos embriones transferir en un ciclo de fecundación in vitro

La recomendación es siempre transferir un único embrión para reducir la posibilidad del embarazo gemelar. Sin embargo, el equipo biomédico valora cada caso de manera individualizada, dando a la paciente las recomendaciones al respecto.

Por otro lado, hay que señalar que la posibilidad de que un embrión se divida en dos existe, pero es algo poco probable.

Requisitos para el cultivo largo 

Para poder programar un cultivo largo en el laboratorio, primero es imprescindible contar con incubadores específicos que reproduzcan las condiciones necesarias para los embriones en estos días de desarrollo, con el fin de asegurar una alta calidad de los embriones para la FIV. Así como de una serie de medios de cultivo adecuados que aporten los nutrientes necesarios a los embriones durante el tiempo que dura el cultivo embrionario, ya que las necesidades metabólicas del embrión van cambiando a lo largo de las horas en cultivo.

Por otro lado, es fundamental disponer de un equipo de biólogos con la suficiente experiencia para mantener estas condiciones, clasificar el potencial reproductivo de los embriones que tenemos en cultivo y transmitir a la paciente toda la información al respecto de sus embriones.

Una mejor selección embrionaria, porcentaje de embriones que llegan a blastocisto.

Una de las ventajas principales del cultivo largo es una mejor selección embrionaria. Los datos descritos avalan que el 40-60% de los ovocitos fecundados llegan al estadio de blastocisto. Y, según los datos de nuestro centro, el 50% de los embriones de día +3 son capaces de evolucionar hasta este estadio.

La mejor selección se debe a que no todos los embriones son capaces de llegar al estadio de blastocisto; existe un bloqueo embrionario de día +3 a +5 que hace que muchos embriones se paren o evolucionen de forma más lenta. Durante este periodo de desarrollo embrionario se deben activar nuevos genes, y cuando esto no ocurre se produce la parada embrionaria.

Se establecen otras ventajas del cultivo largo como una mayor sincronía con el endometrio o una menor contractibilidad de la cavidad uterina. Todas estas ventajas hacen que las tasas de implantación aumenten aproximadamente un 15-20% en comparación con una transferencia en estadio temprano. Por ello, transferir en día +3 es una práctica abolida en los laboratorios de FIV.

Por último, respondiendo a algunas de las preguntas más frecuentes con respecto al cultivo largo es importante aclarar: 

• Que no todos los embriones están destinados a dar un embarazo.  Por eso se paran en cultivo o no implantan; no porque hagamos un cultivo largo. 

• Que el cultivo largo siempre es la mejor opción.  Porque conseguimos antes el embarazo y con menor número de transferencias. 
• Que existe posibilidad de embarazo gemelar.  Cuando transferimos 2 blastocistos de buena calidad la posibilidad de embarazo gemelar es del 50%.