La preparación del endometrio: clave para recibir los embriones

En los procesos de reproducción asistida, sabemos que lo más importante es obtener embriones de buena calidad, es decir, que sean genéticamente sanos.  Sin embargo, para que la transferencia del embrión al útero sea un éxito, es clave, además, que el lecho donde se va a implantar el embrión se encuentre en unas condiciones óptimas. Este lecho es lo que se conoce como endometrio.

El endometrio es la capa mucosa que cubre por dentro el útero.  De forma natural y cíclica, su grosor aumenta desde la regla hasta la ovulación (fase folicular) gracias a los estrógenos. Tras la ovulación, la progesterona secretada por parte del ovario hace que el endometrio madure y resulte acogedor para el embrión (fase lútea). Si no detecta un embrión en esos días, el endometrio se descama mediante el sangrado de la regla posterior.  

Para que el embrión consiga implantar, debe llegar al endometrio en lo que se conoce como “ventana de implantación” o momento de máxima receptividad endometrial.  Este período tiene lugar alrededor del 6.º día después de la ovulación. 

Para la preparación endometrial en un ciclo de reproducción asistida, lo que pretendemos es hacer coincidir la ventana de implantación con el momento de la transferencia embrionaria.

En mujeres que tienen ciclos irregulares o que no tienen regla, podemos simular todo este proceso gracias a una suave ayuda farmacológica. 

Para ello, hay diversos métodos en función de la paciente, sus características y, por supuesto, sus preferencias, pero los que más utilizamos en Ginefiv son los siguientes:

En la mayoría de los casos la preparación endometrial no requiere ningún tipo de fármaco: es lo que se conoce como ciclo natural. En otras ocasiones, se administra una medicación suave para imitar los cambios hormonales de un ciclo natural en lo que se conoce como «ciclo sustituido«. Ambas formas de preparación son igualmente eficaces y su utilización depende habitualmente de las preferencias y la comodidad de la paciente.

Tipos preparación endometrial:

– Ciclo natural natural modificado

En el caso de una mujer con ciclos regulares, podremos optar por una preparación endometrial aprovechando simplemente su propio ciclo menstrual natural. 

En este caso, tan sólo vamos a llevar a cabo un seguimiento ecográfico para ver en qué momento el ovario está cerca de ovular. 

El primer control suele tener lugar en el día 7 del ciclo aproximadamente y a partir de allí vamos valorando en función de cada paciente, pero lo normal es un control cada 2-3 días. 

En cada control, mediremos el tamaño del folículo dominante, hasta comprobar que éste mida alrededor de los 17mm.

Ese día, daremos una medicación inyectada (Ovitrelle), que induce la ovulación tras 36h. Aunque el propio ovario en el momento de la ovulación va a empezar a producir progesterona, lo acompañaremos recomendando la toma de progesterona por vía vaginal.

Si el embrión está en estado de blastocisto y, por tanto, tiene 5 días de edad, tendremos que tomar 5 días de progesterona completos antes del día de la transferencia.

En este tipo de preparación endometrial nos basarnos completamente en el ciclo natural. La transferencia tiene que tener lugar “cuando decida el ovario”, sin que nosotros podamos ajustar el día según la necesidad de la paciente. Por el mismo motivo, estamos más expuestos a que en ese ciclo haya una ovulación precoz o un ciclo anovulatorio, que puede suceder de forma natural en cualquier mujer de vez en cuando. Ninguna de estas situaciones es grave en sí, simplemente significaría que tendríamos que volver a empezar en el ciclo posterior. 

Ventajas del ciclo natural:

• Menor uso de medicación.
• Adaptación al ritmo natural de cada mujer. 

Inconvenientes:

• Necesidad de mayor número de controles.
• Ligero riesgo aumentado de cancelación del ciclo.
• No hay posibilidad de planificar el día preciso de la transferencia. 

– Ciclo sustituido:

En el caso de mujeres con ciclos irregulares, sin reglas o que simplemente necesiten que la transferencia caiga en un día concreto, está indicado hacer la preparación mediante un ciclo sustituido. 

El método se basa en  “adormecer” el ciclo natural de la mujer para poder llevar el control del ciclo de forma exógena, gracias a la administración de estrógeno y progesterona.

Al comienzo del ciclo se recomienda la toma de estrógenos por vía oral (pastillas) o transdérmica (parches), que van a estimular el crecimiento del endometrio.

Tras 10-12 días de estrogenoterapia, llevaremos a cabo un control ecográfico para ver si el endometrio ha llegado a un grosor aproximado de 6-7mm.

En la mayoría de casos, tras ese tiempo el endometrio ya ha alcanzado dicho espesor. En los casos en los que aún no se ha conseguido, aumentamos un poco la medicación y citamos  a la paciente para un nuevo control en unos días. 

Cuando se aprecia que el endometrio es óptimo, acordamos el día de la transferencia con la paciente y se indica iniciar la progesterona (vía vaginal, oral o inyectable) para ayudar a madurar el endometrio y a abrir la ventana de implantación simulando un ciclo fisiológico. 

Ventajas del ciclo natural:

• Menor número de controles
• Posibilidad de planificación del día de la transferencia en función de las necesidades de la paciente. 

Inconvenientes:

• Uso de medicación durante todo el ciclo. 

¿Y si esto no funciona?

Tan sólo un 2-8% de las pacientes no responden a estas estrategias de preparación endometrial. En esos casos, cada ginecólogo analizará el caso con cuidado y decidirá la estrategia a seguir.

En casos en los que de ninguna manera se puede alcanzar un grosor endometrial de 6-7mm, se puede plantear la posibilidad de transferir con grosores menores, puesto que se han descrito embarazos en esas circunstancias, aunque en menor probabilidad. 

Lo importante es que para contar con un endometrio con un nivel de receptividad óptimo para el embrión, lo idóneo es individualizar el tratamiento en cada mujer, atendiendo a su perfil y a sus preferencias.