Medicina reproductiva como solución a enfermedades genéticas

La genética tiene mucho que decir en reproducción asistida. El diagnóstico genético preimplantacional para seleccionar embriones en el caso de enfermedades hereditarias graves, o el cribado de aneuploidías en el caso de maternidades tardías son ya una realidad en la medicina de la reproducción y permiten evitar la transmisión de enfermedades genéticas graves.

De todo ello y de su encomiable trayectoria como genetista hablamos con el Prof. José Miguel García Sagredo, asesor de Genética en Ginefiv y presidente de la Sociedad Europea de Citogenética.

Háblenos de sus comienzos en la medicina genética

Al acabar la carrera de Medicina en 1970 inmediatamente entré como residente de Genética Médica en la Fundación Jiménez Díaz. Allí hice mi especialización y cuando acabé la residencia permanecí allí dos años haciendo el proyecto de investigación de lo que sería mi tesis doctoral posterior. En 1976, cuando se abrió el Hospital Ramón y Cajal entré directamente como médico adjunto en el servicio de Genética Médica. Y allí he desarrollado toda mi carrera profesional, tanto la asistencial como la de investigación hasta 2013, ejerciendo en los últimos años el puesto de coordinador del servicio de Genética Médica.

Y de ahí a presidente de la Sociedad Europea de Citogenética. ¿Cómo se produce su salto a Europa?

He participado en numerosos proyectos de investigación de entidades públicas, que me llevaron a colaborar con grupos europeos. Esos proyectos europeos me facilitaron a su vez la entrada en las sociedades europeas. Por eso he sido miembro de la Sociedad Americana de Genética, de la Sociedad Europea de Genética y de la Sociedad Europea de Mutagénesis ambiental. Cuando se decide hace 18 años crear la Sociedad Europea de Citogenética, fui uno de los fundadores e inmediatamente entré a formar parte del board. Fui vicepresidente segundo, vicepresidente primero y actualmente soy presidente de la Asociación.

También soy miembro de la Sociedad Española de Genética Humana de la que he sido  Vicepresidente. Y por último quiero destacar que soy Académico Numerario de la Real Academia Nacional de Medicina en el sillón de Genética Humana.

Hace 45 años, en España ¿estaba todo por hacer en genética?

En España y fuera de España. Yo tuve la suerte de entrar en uno de los dos grupos pioneros que hubo de genética en España. Uno era el del profesor Sánchez Cascos, en la Fundación Jiménez y el otro el Dr. Forteza en Valencia. Fueron los dos lugares en los que empezó la genética en España. Pero es que la genética había entrado en los hospitales a finales de los años 50, principio de los 60, o sea que aquí no íbamos mucho más tarde.

¿Qué se podía hacer?

En aquel entonces se podían hacer muy pocas cosas, evidentemente. Estudiar a niños con discapacidades mentales o grandes malformaciones. Lo más que hacíamos era estudiar el cariotipo, estudiar los cromosomas… También conocíamos ya la herencia de algunas enfermedades de las cuales no podíamos analizar nada pero podíamos hacer consejo genético.

Una de las cuestiones fundamentales de mi formación  es que la residencia que hice en la Fundación Jiménez Díaz me obligó a rotar por servicios como Medicina Interna, Pediatría, Ginecología… Y eso hizo que tuviera una formación clínica, algo muy importante a la hora de hacer una historia clínica para detectar enfermedades. Saber preguntar, contactar con la gente… y explicarles cuál es la enfermedad que está en la familia y cuáles son las posibilidades de transmitirla… Lo que hoy día llamamos el consejo genético, que es algo tan importante.

¿Cuándo empieza a despegar la Medicina Genética, entonces?

Al principio, como digo, empezamos con discapacidades mentales y malformaciones, pero a mediados de los 70 ya era posible hacer diagnóstico prenatal, algo muy importante y que de hecho se convirtió en una de las tareas que consumía más tiempo dentro del servicio. También se empezó con la oncogenética: detectar alteraciones genéticas que aparecían en determinados tumores ayudaba mucho al diagnóstico, al seguimiento y al pronóstico de la enfermedad.

Y finalmente en los años 80 se empiezan a analizar los genes. Eran muy pocos los que se podían analizar y de unas formas que hoy en día parecen impensables, pues consumían mucho tiempo y eran muy caras.

La secuenciación simple empieza un poco más tarde, ya en los 90 (hoy día ya estamos con secuenciaciones masivas). Digamos que el boom de la genética molecular es paralelo al proyecto Genoma Humano más o menos, que empezó en el 93.

¿Qué cambios ha supuesto el proyecto Genoma Humano?

Los cambios han sido muy importantes. Cuando yo empecé a hacer genética pensábamos que la especie humana tenía cerca de 100.000 genes y ahora estamos en 20.000. Se acabó el proyecto Genoma Humano pensando que teníamos 22.000 genes. En estos momentos estamos en 20.000 y probablemente algunos menos.

Cualquier cambio en un gen es susceptible de producir una patología o una enfermedad, pero genes conocidos con patologías conocidas no pasan de los 8.000 aproximadamente y la mayor parte son enfermedades raras con lo cual su frecuencia es bajísima y por tanto tenemos que estar yendo con mucha cautela puesto que hoy día es posible analizar el genoma de una persona y tener la información de todo el genoma, pero esa información no es suficientemente útil, o no es todo lo útil que quisiéramos. Es decir que no podemos predecir todas las enfermedades que puede tener una persona. Sí que podemos hacer una genética predictiva con enfermedades como el cáncer de mama, cáncer de colon…  pero aún queda mucho por hacer.

¿Podemos decir que estamos en los albores de la genética humana?

Sí, todavía queda mucho. Pero justo aquí es donde la genética entronca con la medicina de la reproducción asistida. Si somos capaces de analizar unos cuantos genes (100 a 400 enfermedades aproximadamente), podemos hacer, en algunos casos, una medicina predictiva.

Dentro de las enfermedades monogénicas (de las que es responsables un solo gen), están las enfermedades recesivas: aquellas en las que necesitamos tener la pareja de los dos genes mutados para tener la enfermedad. Como esto es bastante improbable, son enfermedades relativamente poco frecuentes. Pero una persona sí puede ser portadora y por tanto transmitir el gen afecto a sus descendientes con un 50% de probabilidades.

¿Cómo puede ayudar la medicina reproductiva en estos casos?

El deseo de todo ser humano es perpetuarse en su descendencia o, visto de otra forma, trasmitir a sus hijos su más preciado tesoro: sus genes. Esto, que es una cuestión de dos, a veces no es posible si un miembro de la pareja es portador de un gen alterado o de una enfermedad hereditarita y, otras veces, es la estructura social, el estilo de vida lo que hace que la descendencia pueda estar alterada -me refiero a que una maternidad/paternidad tardía facilitan la aparición de alteraciones genéticas-.

La medicina reproductiva tiene soluciones para estos casos, ya sea realizando diagnóstico genético preimplantacional con selección de embriones en el caso de enfermedades hereditarias graves, facilitando la selección de donantes sanos, o realizando cribado de aneuploidías en el caso de maternidades tardías.

Por supuesto, sin olvidar que un porcentaje significativo de parejas que son infértiles. La reproducción asistida es una solución y en ellos también hay que estudiar y valorar los posibles factores genéticos que están influyendo de forma que no solo se les facilite la posibilidad de tener hijos sino que además estos estén sanos.

En medicina reproductiva es posible analizar los genes de algunas enfermedades recesivas y saber qué personas son portadoras o no, de modo que es posible por ejemplo seleccionar el donante (de espermatozoides o de óvulos) en base a la posibilidad de que sea portador o no de las mismas enfermedades que el receptor (tests de compatibilidad).

Personalmente, ¿cómo llega al mundo de la reproducción asistida?

En la consulta de genética general, de enfermedades hereditarias, cuando daba un consejo genético a una pareja y les explicaba que podían transmitir una enfermedad porque uno de ellos o ambos eran portadores del gen de alguna enfermedad, lo primero que me preguntaban era “¿y esto con reproducción asistida se puede evitar?”. Y yo les explicaba que sí.

Todo ello te va acercando a la reproducción asistida, que es una solución para algunas parejas, sobre todo tratándose de enfermedades recesivas en las que los dos miembros de la pareja son portadores. Las posibilidades en estos casos son: el Diagnóstico Prenatal (pero este implica que puede ser necesaria una interrupción del embarazo y hay personas que deciden no hacerlo); el diagnóstico genético preimplantacional, utilizando sus propios gametos, o sencillamente buscar un donante compatible.

Por tanto, la reproducción asistida, digamos que es una salida  natural de la genética. También en esta área queda mucho por recorrer y además hay que ir con mucha más cautela.